Hipotermia nadciśnienia wewnątrzczaszkowego po urazowym uszkodzeniu mózgu ad 7

Dyskusja
W tej próbie z udziałem pacjentów z urazowym uszkodzeniem mózgu i ciśnieniem wewnątrzczaszkowym o wartości powyżej 20 mm Hg przez co najmniej 5 minut pomimo leczenia w stadium 1, hipotermia i standardowa opieka nie przyniosły lepszych wyników niż w przypadku standardowej opieki. Badanie zostało przerwane wcześniej ze względu na obawy związane z bezpieczeństwem, co wprowadza ryzyko błędu, ale wyniki sugerują, że wyniki były gorsze w przypadku hipotermii niż w przypadku samej standardowej opieki.
Badanie Eurotherm3235 było dużym randomizowanym, kontrolowanym badaniem, które testowało hipotermię terapeutyczną jako główną (etap 2) interwencję w celu zmniejszenia ciśnienia wewnątrzczaszkowego po urazie mózgu. Literatura w czasie opracowywania protokołu wykazała, że co najmniej jeden epizod ciśnienia wewnątrzczaszkowego powyżej 20 mm Hg wystąpił u 50% pacjentów z urazowym uszkodzeniem mózgu, którzy otrzymywali wentylację mechaniczną i monitorowanie ciśnienia wewnątrzczaszkowego.31 W przeciwieństwie do danych zebranych podczas badanie przesiewowe pacjentów w tym badaniu wykazało, że u mniejszej liczby pacjentów niż oczekiwano wystąpił wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego.
Standardowa opieka była zgodna z najlepszą praktyką (wytyczne Brain Trauma Foundation), ale nie została zapisana w protokole. Istniały wytyczne dotyczące utrzymania hipotermii i kontroli dreszczy, ale w protokole przewidziano jedynie indukcję hipotermii, a nie specyficzną technikę konserwacji. Ośrodki używane niezależnie od techniki chłodzenia, z której zwykle korzystają. Dlatego wyniki nie są wynikiem żadnej metody chłodzenia ani żadnego innego leczenia zalecanego w ramach protokołu próbnego. Uważamy, że zwiększa to ważność i uogólnienie badania i jego wyników, ponieważ badana interwencja jest już wykorzystywana w praktyce klinicznej i została przetestowana w taki sposób, w jaki ośrodki go używają.
W tej próbie infuzja barbituranu była zarezerwowana dla pacjentów, którzy mieli niekontrolowane ciśnienie wewnątrzczaszkowe pomimo wszystkich etapów i 2 leczenia; wlew barbituranu w celu zmniejszenia ciśnienia wewnątrzczaszkowego32 był częściej i wcześniej stosowany w grupie kontrolnej niż w grupie hipotermii (Tabela S8 w Dodatku uzupełniającym). Jest prawdopodobne, że infuzja barbituranu mogła być korzystna, ale ta hipoteza wymaga dalszych badań. Nie było różnicy w korzystaniu z dekompresyjnej craniektomii33 między obiema grupami.
Nie stwierdzono istotnej różnicy między grupami w zależności od czasu od urazu do rozpoczęcia hipotermii (<12 lub .12 godzin), co jest wynikiem sprzecznym z poprzednim wersetem.34 Jednak było zbyt mało pacjentów, którzy przeszli randomizację. mniej niż 12 godzin po urazie, aby mieć pewność, że wykluczyli efekt podgrupy na czas od urazu. Próby hipotermii na neuroprotekcję, które uznano za mające wyższą jakość i mniejszą skłonność do uprzedzeń11, wykazały tendencje w kierunku niekorzystnych wyników13,14 lub zostały zatrzymane z powodu daremności.15,16
Sponsor testowy i komitet sterujący zaakceptowali w pełni zalecenie komitetu monitorującego dane i bezpieczeństwa i wcześniej przerywali rekrutację. Wcześniejsze zatrzymanie każdego procesu może potencjalnie zmniejszyć zewnętrzną wiarygodność wyników; jednak ciężar dowodu wymagany do wcześniejszego zatrzymania w przypadku możliwej szkody jest znacznie niższy niż w przypadku przytłaczającego dowodu skuteczności.35 W tym przypadku pozostałe wyniki GOS-E zebrane po decyzji zatrzymania potwierdziły wynik i nie wykazały regresji do średniej i wynikający z niej brak dowodów (tabela S11 w dodatku uzupełniającym).
Ograniczeniem badania jest brak oślepienia interwencją, co jest problematyczne we wszystkich próbach hipotermii terapeutycznej
[patrz też: fizjoterapia w ortopedii, zespół barttera, zostań dawcą szpiku kostnego ]

Dyskusja
W tej próbie z udziałem pacjentów z urazowym uszkodzeniem mózgu i ciśnieniem wewnątrzczaszkowym o wartości powyżej 20 mm Hg przez co najmniej 5 minut pomimo leczenia w stadium 1, hipotermia i standardowa opieka nie przyniosły lepszych wyników niż w przypadku standardowej opieki. Badanie zostało przerwane wcześniej ze względu na obawy związane z bezpieczeństwem, co wprowadza ryzyko błędu, ale wyniki sugerują, że wyniki były gorsze w przypadku hipotermii niż w przypadku samej standardowej opieki.
Badanie Eurotherm3235 było dużym randomizowanym, kontrolowanym badaniem, które testowało hipotermię terapeutyczną jako główną (etap 2) interwencję w celu zmniejszenia ciśnienia wewnątrzczaszkowego po urazie mózgu. Literatura w czasie opracowywania protokołu wykazała, że co najmniej jeden epizod ciśnienia wewnątrzczaszkowego powyżej 20 mm Hg wystąpił u 50% pacjentów z urazowym uszkodzeniem mózgu, którzy otrzymywali wentylację mechaniczną i monitorowanie ciśnienia wewnątrzczaszkowego.31 W przeciwieństwie do danych zebranych podczas badanie przesiewowe pacjentów w tym badaniu wykazało, że u mniejszej liczby pacjentów niż oczekiwano wystąpił wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego.
Standardowa opieka była zgodna z najlepszą praktyką (wytyczne Brain Trauma Foundation), ale nie została zapisana w protokole. Istniały wytyczne dotyczące utrzymania hipotermii i kontroli dreszczy, ale w protokole przewidziano jedynie indukcję hipotermii, a nie specyficzną technikę konserwacji. Ośrodki używane niezależnie od techniki chłodzenia, z której zwykle korzystają. Dlatego wyniki nie są wynikiem żadnej metody chłodzenia ani żadnego innego leczenia zalecanego w ramach protokołu próbnego. Uważamy, że zwiększa to ważność i uogólnienie badania i jego wyników, ponieważ badana interwencja jest już wykorzystywana w praktyce klinicznej i została przetestowana w taki sposób, w jaki ośrodki go używają.
W tej próbie infuzja barbituranu była zarezerwowana dla pacjentów, którzy mieli niekontrolowane ciśnienie wewnątrzczaszkowe pomimo wszystkich etapów i 2 leczenia; wlew barbituranu w celu zmniejszenia ciśnienia wewnątrzczaszkowego32 był częściej i wcześniej stosowany w grupie kontrolnej niż w grupie hipotermii (Tabela S8 w Dodatku uzupełniającym). Jest prawdopodobne, że infuzja barbituranu mogła być korzystna, ale ta hipoteza wymaga dalszych badań. Nie było różnicy w korzystaniu z dekompresyjnej craniektomii33 między obiema grupami.
Nie stwierdzono istotnej różnicy między grupami w zależności od czasu od urazu do rozpoczęcia hipotermii (<12 lub .12 godzin), co jest wynikiem sprzecznym z poprzednim wersetem.34 Jednak było zbyt mało pacjentów, którzy przeszli randomizację. mniej niż 12 godzin po urazie, aby mieć pewność, że wykluczyli efekt podgrupy na czas od urazu. Próby hipotermii na neuroprotekcję, które uznano za mające wyższą jakość i mniejszą skłonność do uprzedzeń11, wykazały tendencje w kierunku niekorzystnych wyników13,14 lub zostały zatrzymane z powodu daremności.15,16
Sponsor testowy i komitet sterujący zaakceptowali w pełni zalecenie komitetu monitorującego dane i bezpieczeństwa i wcześniej przerywali rekrutację. Wcześniejsze zatrzymanie każdego procesu może potencjalnie zmniejszyć zewnętrzną wiarygodność wyników; jednak ciężar dowodu wymagany do wcześniejszego zatrzymania w przypadku możliwej szkody jest znacznie niższy niż w przypadku przytłaczającego dowodu skuteczności.35 W tym przypadku pozostałe wyniki GOS-E zebrane po decyzji zatrzymania potwierdziły wynik i nie wykazały regresji do średniej i wynikający z niej brak dowodów (tabela S11 w dodatku uzupełniającym).
Ograniczeniem badania jest brak oślepienia interwencją, co jest problematyczne we wszystkich próbach hipotermii terapeutycznej
[patrz też: fizjoterapia w ortopedii, zespół barttera, zostań dawcą szpiku kostnego ]